BANDO OVERWORLD – Azione 1 – Progetto: “Lettura Comparativa dei sistemi di welfare ”
Mobilità della durata di 3 mesi presso la  Università Federale Rio Grande do Sul (Brasile)
Anno Accademico 2017/2018
(la domanda deve essere compilata in stampatello o dattiloscritta in ogni sua parte e presentata in originale
Diversamente, la domanda sarà invalidata e il candidato non potrà concorrere all’assegnazione delle borse).

DATI ANAGRAFICI

Cognome		Nome		
Luogo di nascita		Prov.		
Data di nascita		Età		
Nazionalità		Matricola		
Codice Fiscale		

FOTOGRAFIA

RESIDENZA

Via, num.		
CAP		
Comune		
Prov.		

Tel.		
Cell.		
E-mail		
DOMICILIO:
Compilare solo nel caso in cui sia diverso dalla residenza:	
Via, num.		
	
Comune		
CAP		
Prov.		

LIVELLO DI STUDI

DIPARTIMENTO DI AFFERENZA		

Anno di prima immatricolazione		
Anno di frequenza per l’a.a. 2017/2018
(specificare se FC)		
Corso di studi
(specificare se L, LM, LMC, PhD, SS ed il nome del corso di studi)		

Legenda:	1° CICLO	L – Laurea Triennale (1° ciclo)	
	2° CICLO	LM – Laurea Magistrale (2° ciclo)
LMC – Laurea Magistrale a Ciclo Unico (2° ciclo)	
	3° CICLO	PhD – Dottorato di Ricerca (3° ciclo)
SS – Scuola di Specializzazione (3° ciclo)	

Spazio riservato all’Ufficio Protocollo

CHIEDE
di partecipare alla selezione per l’assegnazione di una borsa di studio di mobilità nell’ambito del Programma OVERWORLD – Azione 1 progetto “Lettura Comparativa dei sistemi di welfare ”anno accademico 2017/2018, da usufruire presso una delle sedi elencate nel testo del bando di concorso, secondo il seguente ordine di preferenza:

Si ricorda ai candidati di prendere attenta visione delle aree disciplinari di insegnamento definite con ciascuna singola sede, al fine di indicare opzioni coerenti con il proprio piano di studi.	
UNIVERSITA’	PAESE	MESI PREVISTI	LINGUA di INSEGNAMENTO	
Università Federale Rio Grande do Sul	
Brasile	 
3	 	

Elenco degli esami sostenuti e relativa votazione:
Inserire l’elenco degli esami sostenuti e relativa votazione o allegare certificato/autocertificazione di iscrizione con esami. Si prega di elencare esclusivamente gli esami sostenuti e verbalizzati al 12/02/2018.
NB:
•	in caso le righe non siano sufficienti, si prega di continuare in calce a pag. 3

	TITOLO DEL CORSO	CFU	VOTAZIONE	
1			/30	
2			/30	
3			/30	
4			/30	
5			/30	
6			/30	
7			/30	
8			/30	
9			/30	
10			/30	
11			/30	
12			/30	
13			/30	
14			/30	
15			/30	
16			/30	
17			/30	
18			/30	
19			/30	
20			/30	
21			/30	
22			/30	
23			/30	
24			/30	
25			/30	
26			/30	
27			/30	
28			/30	
29			/30	
30			/30	
31			/30	
32			/30	
33			/30	
34			/30	
35			/30	
36			/30	
37			/30	
38			/30	
39			/30	
40			/30	

Votazione media:	
/30	
Voto di laurea:	
/110	

CFU totali sostenuti al 12/02/2018:		
Media ponderata:	
/30	
(La lode non concorre alla determinazione della media; la media deve essere arrotondata a due cifre decimali.)	

Motivazioni di adesione al Programma OVERWORLD

Dichiarazioni aggiuntive (altri esami sostenuti, ulteriori conoscenze linguistiche e motivazioni        di adesione al programma):

	Titolo del corso	CFU	Votazione	
1		/30	
2		/30	
3		/30	
4		/30	
5		/30	

Ulteriori esami sostenuti:

(indicare il nome dell’insegnamento, i CFU conseguiti e la votazione espressa in /30)

Certificazioni di conoscenza della lingua:

Livello
(CEFR)	Tipologia di certificazione

Data di rilascio

Votazione
(se disponible)

Ulteriori motivazioni di adesione al Programma:

Il/La sottocritto/a prende atto che:

1.	in caso di assegnazione della borsa di studio di mobilità l’accettazione o la rinuncia andranno sottoscritte presso la UOS Internazionalizzazione - Erasmus and International Home, entro 10 giorni dalla pubblicazione delle graduatorie;
2.	la durata minima del soggiorno all’estero è di 3 (un mesi), e non superiore ai 6 (sei) mesi;
3.	nel caso in cui l’assegnatario di borsa di studio di mobilità dovesse, nel frattempo, interrompere gli studi prima del termine della borsa stessa, dovrà cessare immediatamente il soggiorno presso la sede ospitante e/o rinunciare alla borsa nel caso in cui il periodo di studio all’estero non sia ancora iniziato. In tale circostanza dovrà restituire
all’Università di Parma gli acconti eventualmente percepiti.

Il/La sottocritto/a dichiara (barrare la voce che interessa):

di essere cittadino di uno degli stati membri dell’Unione Europea;

di non essere cittadino di uno degli stati membri dell’Unione Europea, ma di essere regolarmente iscritto ad un corso di Laurea presso l’ Università di Parma.

Il/La sottocritto/a dichiara inoltre di essere consapevole che, per poter usufruire nell’anno accademico 2017/2018, dovrà:
1.	essere in regola con l’iscrizione all’Università e il pagamento delle tasse universitarie per l’a.a. 2017/2018;
2.	essere in possesso di tutti i requisiti richiesti dal bando di concorso;
3.	non avere beneficiato, nell’anno accademico 2017/2018, di altri contributi per la mobilità, inclusi quelli erogati dall’Unione Europea nel quadro del programma Erasmus+

Il/La sottocritto/a autorizza il trattamento dei propri dati personali ai sensi del DLgs n. 196/2003.

Data:  	

Firma del candidato

Il presente formulario e la relatva documentazione, consegnata a mano o inviata a mezzo posta, deve a pena di esclusione pervenire, in originale, entro le: 12.00 del 13 febbraio 2018 alla segreteria di Diritto Penale via Università 12 (terzo piano)